Oficjalny raport RBTL ws. katastrofy B787 z dn. 14.10.2013.

Runway

Witam serdecznie.

Oto oficjalny raport Rady Bezpieczeństwa Transportu Lotniczego dotyczący katastrofy w Kanadzie Boeinga 787-9 SP-EEA linii PDAirways:

1.1
Dreamliner wystartował z krakowskiego lotniska Balice i o godzinie 20:00 polskiego czasu miał wylądować na nowojorskim lotnisku Newark. Na pokładzie znajdowało się 222 pasażerów i 14 członków załogi. W katastrofie zginęło 191 osób (w tym piloci i 9 stewardess) a przeżyło 45.

1.2
Po rozpoczęciu zniżania z samolotu zaczął wyciekać w wolnym tempie płyn hydrauliczny, co niedługo później zauważyli piloci. Po poinformowaniu wieży zadecydowano, że samolot zostanie skierowany do Nowej Szkocji na lotnisko Halifax.

1.3
Przez coraz mniej sprawny układ sterowania samolot długo latał nad oceanem aż zaczął podejście do lądowania. Około 4 kilometry od lotniska, niedaleko jeziora Soldier piloci spostrzegli że zniżają się za szybko i postanowili nieco podnieść samolot. Niestety ten prawie wcale nie zareagował na ruchy pilotów, co doprowadziło do uderzenia w brzeg jeziora, ok. 3 kilometry od progu pasa.

1.4
Samolot przełamał się na pół za skrzydłem i część jego tylnej części znalazła się z wodzie. Przednia część maszyny uderzyła w drzewa i po zatrzymaniu zapaliła się.

1.5
Służby ratunkowe przybyły bardzo szybko i ugasiły pożar. Akcja ratunkowa przebiegła bez zastrzeżeń.

2.1
Przyczyną katastrofy był wyciek płynu hydraulicznego, co w efekcie spowodowało minimalną reakcję na przyrządy.

2.2
Wyciek płynu spowodowany był nieprawidłowym serwisowaniem samolotu przez PDAirways.

2.3
Podczas ostatniego przeglądu Boeinga 787 SP-EEA przyrządy w skrzydle zostały sprawdzone, lecz wbrew zaleceniom Boeinga, firma nie zleciła pracownikom wymiany śrub mocujących.

2.4
Podczas startu śruby te się obluzowały i wypadły, co doprowadziło do spadnięcia podtrzymywanego okablowania i płynu hydraulicznego. Kable wraz w płynem zaczęły się ocierać o metalową część, przez co podczas zniżania przewody zostały przerwane i zaczął z nich wyciekał płyn, powodując w skutku prawie całkowitą utratę sterowania.

3.1
Winnym uznaje się linie lotnicze PDAirways, które nie zalecając się do instrukcji od firmy Boeing nie wymienił wszystkich śrub mocujących na nowe. RBTL nakłada karę na firmę PDAirways w wysokości 10 000 000 euro za niedopełnienie obowiązków.

3.2
Drugi samolot Boeing 787 SP-EEB linii PDAirways, który obecnie jest wyłączony z użytkowania z powodu awarii, musi natychmiast przejść wymianę śrub.

3.3 Przez niedopełnienie obowiązków pracowników PDAirways, katastrofa ta była tylko kwestią czasu.

1SnajpeR7

Dzień dobry. Prowadzę nieoficjalne śledztwo w sprawie przyczyn tej katastrofy.
Potrzebuję takich danych, jak:
* Czy silniki na pewno działały sprawnie do samego końca i czy zareagowały na komendę zmiany ciągu?
* Czy załoga zrzucała paliwo?
* Co mówili piloci od czasu awarii do katastrofy?

Runway

1SnajpeR7

Runway

Nie jest to nieistotne, jednakże załoga nie mogła przewidzieć, jak długo będą jeszcze lecieć. A zrzucenie paliwa mogło potencjalnie doprowadzić do zatrzymania się silników.

1SnajpeR7

Mhm, i tak źle i tak niedobrze.

A ile mieli paliwa w chwili katastrofy, jeżeli można wiedzieć? Dużo, czy raczej już mało?

Runway

Była to wystarczająca ilość, która umożliwiała jeszcze kilkukrotne ewentualne ponowne podejście.

1SnajpeR7

A gdyby zrzucono ~50% z tego, co zostało, to byłaby szansa na awaryjne lądowanie?

Czy piloci jeszcze przed uderzeniem w ziemię próbowali sterować silnikami tak jak w np. United 232?

Runway

Gdyby zrzucono ok. 50% posiadanego paliwa w chwili katastrofy, zdołali by bezpiecznie wylądować, lecz proszę pamiętać, że do chwili przed katastrofą załoga była przekonana, że uda się jej wylądować, ewentualnie zrobić kolejne podejście, na co musiało wystarczyć paliwa.

Nie było potrzeby sterowania ciągiem silników, ponieważ stery kierunku poziomego działały wystarczająco.

1SnajpeR7

To czemu samolot nie zareagował. O! Kolejne pytanie: Ile % hydrauliki pozostało w chwili próby wznoszenia na kilka sekund przed kolizją z ziemią?

Runway

Samolot nie zareagował na chęć podniesienia maszyny, nie skrętu. Nie ma teraz dokładnych danych ile pozostało na kilka sekund przed uderzeniem, lecz jeżeli ster pionowy w ogóle nie zadziałał, to prawdopodobnie było to prawie nic.

1SnajpeR7

Czyli wszystko jasne. Ale czy przypadkiem zwiększenie ciągu silników nie powinno wystarczyć do uniesienia maszyny?

Runway

16 sekund przed katastrofą załoga spostrzegła, że opadają z bardzo dużą prędkością.
14 sekund przed, załoga chciała podnieść dziób, przybliżając wolanty do siebie.
8 sekund przed kapitan informuje, że stery nie działają
7 sekund przed, załoga daje pełną moc do silników
1 sekundę przed maszyna zaczyna się unosić

1SnajpeR7

A jeszcze jedno, małe pytanko: załoga sama skapnęła się, że zniża za szybko, czy alarm ją o tym poinformował?

Runway

Załoga sama.